第 附属医院

年  月  日

外出时间

年  月  日至  年  月  日，共计  天

目 的 地

外出事由

主办

单位

医院党政主要

负责人审批意见

年  月  日

学校分管领导

审批意见

年  月  日

两办备注

该同志已于  年  月  日返校。